پس زمینه:
توجه به عمل کرد دستگاه گوارش ؛ در همه کشور ها همیشه رایج بوده است . کار کرد طبیعی روده ؛ بعنوان یک شاخص سلامتی تصور می شود. متاسفانه یک تعریف یکسان در مورد یبوست کودکان وجود ندارد و تعریفی که مراقبین سلامت از یبوست دارند با تعریفی که والدین از یبوست دارند خیلی تفاوت دارد . شیوع یبوست در گزارش های مختلف از ۱ تا ۳۰ درصد متفاوت است ؛ ۳ تا ۵ درصد کودکانی که به درمانگاه ها مراجعه می کنند دچار یبوست هستند و ۳۵ درصد مراجعین به متخصصین گوارش را کودکان مبتلا به یبوست تشکیل می دهد.
تعاریف:
بعنوان یک هدف کاربردی؛ یبوست عبارتست از دفع با تاخیر و یا دردناک و یا هر دو. اغلب والدین به علت دفع دیر به دیر ؛ مدفوع سفت ؛ حجیم و دردناک نگران هستند.
انجمن گاسترو انترولوژی آمریکا ؛ این تعریف را برای یبوست ارائه می دهد ؛ دفع دیر به دیر که حداقل دو هفته یا بیشتر طول کشیده باشد و باعث اذیت کودک بشود .
در یک نظر خواهی جمعی در پاریس ؛ یبوست اینگونه تعریف شده است ؛ در یک دوره ۸ هفته ای که بیمار حداقل دوتا از علائم زیر را داشته باشد:
۱-دفع کمتر از سه بار در هفته
۲-بی اختیاری مدفوع بیش از یکبار در هفته
۳-دفع مدفوع حجیم که باعث انسداد راه خروج توالت شود
۴-لمس توده مدفوع در شکم و یا در رکتوم
۵-درد شدید هنگام دفع یا خود داری از دفع
آناتومی:
:حرکات روده یکی از پیچیده ترین و مشکل ترین پدیده ها در بدن انسان است . روده بزرگ مسئول جذب آب است و به عنوان یک مخزن عمل میکند ؛ به این صورت که محتویات آبکی روده باریک که وارد سکوم (قسمت ابتدای روده بزرگ) می شود؛ آب این محتویات در طول مسیر روده بزرگ تا برسد به انتهای آن (سیگموئید) تدریجا جذب می شود و به صورت جامد در می آید؛ حرکات روده بزرگ کند است و هرچه به انتها میرسد کند تر می شود و این کندی باعث میشود تا فرصت کافی برای جذب آب باشد ؛ هر ۲۴ تا ۴۸ ساعت که رکتو سیگموئید پر از مواد جامد می شود؛ حرکات اکتیو پیدا می کند و باعث می شود تا فرد احساس دفع پیدا کند که اگر شرایط برای دفع مناسب باشد بطور ارادی دفع انجام می شود و اگر شرایط برای دفع فراهم نباشد؛ بطور ارادی پروسه دفع متوقف می شود .
پاتوفیزیولوژی:.
اغلب کودکانی که از یبوست رنج می برند معمولا بیماری زمینه ای ندارند.و اصطلاحا به این یبوست ها ؛ یبوست های کارکردی ( فانکشنال) یا اکتسابی می گویند. در اغلب موارد ؛ در کودکانی که دچار یبوست می شوند یک تجربه دفع دردناک را تجربه کرده اند و به علت همین تجربه؛ کودک برای پیشگیری از این درد ؛ به طور ارادی از انجام دفع خود داری میکند و تداوم این احساس باعث می شود تا رکتوم به حجم زیاد مدفوع عادت کند و احساس دفع تدریجا از بین می رود که منجر به یک سیکل معیوب می شود و عمل دفع بمراتب مشکل تر می شود و باعث اسپاسم غیر طبیعی اسفنگتر مقعد می شود ولی اتساع مزمن و بیش از حد رکتوم در نهایت باعث از بین رفتن کامل حساسیت رکتوم و حس دفع می شود که باعث بی اختیاری مدفوع می شود.
اپیدمیولوژی :
در آمریکا یبوست در شیرخواران و کودکان بسیار شایع است ؛ در یک گزارش ؛ در سنین ۴ تا ۱۷ سال شیوع آن ۲۲.۶ در صد بوده است . در یک مطالعه در انگلستان ۳۴ درصد کودکان ۴ تا ۷ سال ؛ در آمریکای جنوبی در برزیل ۲۸ درصد کودکان ۸ تا ۱۰ سال دچار یبوست بوده اند. یبوست در همه گروهای سنی کودکان از شیر خواران تا نوجوانان رخ می دهد. بطور معمول یبوست در سه مرحله رخ می دهد:
۱-در شیرخواران هنگام تغییر از شیر مادر به فرمولا و یا غزای کمکی
۲-در کودکان نوپا
۳-در سن مدرسه
در گزارش های متعددی آمده است که در حدود نیمی از یبوست های دوران کودکی در خلال سال اول زندگی رخ میدهد. تا قبل از بلوغ یبوست در دختر ها و پسر ها شیوع یکسانی دارد ولی پس از بلوغ شیوع آن در دختر ها بیشتر است .
آموزش به بیمار:
یکی از نکات مهم آموزش به خانواده این است که بدانند استفاده از ملین ها باید ادامه یابد ؛ بخصوص در کودکان نوپا ممکن است مدت ها طول بکشد تا ترس ناشی از دفع دردناک از بین برود.
به مراقبین سلامت باید اطمینان داد که مصرف طولانی ملین هیچ خطری ندارد و باید در مورد تداوم درمان تاکید کرد. یاد آوری می شود که ایجاد وابستگی به ملین و خطر ایجاد سرطان یک باور غلط است . به خانواده ها باید یادآوری کرد که عود شایع است و اغلب با تغییر در برنامه های روتین زندگی کودک و یا در صورت بروز استرس همراه می شود و باید یادآوری شود که تکرار برنامه های درمانی تا بزرگسالی ؛ غیر معمول نیست .
علائم بالینی:
تاریخچه: زمان شروع یبوست بسیار مهم است . مهمترین نکته این است که بدانیم اولین دفع بعد از تولد در چه زمانی رخ داده است و این امر برای تشخیص بیماری هیرشپرونگ بسیار اهمیت دارد. اغلب کودکان مبتلا به هیرشپرونگ از همان روز یا روز های اول دچار اشکال در دفع هستند ؛ در بسیاری از مطالعات انجام شده نیمی از کودکان مبتلا به هیرشپرونگ در ۳۶ ساعت اول پس از تولد دفع مکونیوم (اپلین مدفپعی که نوزاد دفع میکند) ندارند و در ۴ تا ۶ اول زندگی دچار یبوست هستند . سوالات دیگری که باید از خانواده پرسیده شود ؛ در مورد علائم اختصاصی تر است ؛ مثلا شدوع و مدت زمان علائم ؛ اینکه توام با درد هست یا نه و آیا همراه یبوست خون هم دفع می شود ؟ سوال مهم دیگر در تاریخچه پرس و جو در مورد بی اختیاری مدفوع است که اغلب ؛ خانواده ها ممکن است آنرا با کثیف بودن و یا با اسهال مزمن و یا اسهال های عود شونده ؛ اشتباه بگیرند. در اغلب موارد یبوست های مزمن ؛ با دفع دردناک شروع می شود که به صورت ارادی منجر به خود داری از دفع می شود .در بچه های بزرگتر ؛ والدین خودداری ارادی از دفع مدفوع را ببا درد و یا زور زدن زیادی اشتباه میگیرند. در بسیاری از موارد این یبوست ها ؛ خانواده هامی توانند رپیداد خاصی را که منجر به یبوست شده ؛ مشخص کنند.
رفتارهای خودداری از دفع :
۱-حالت چنباتمه زدن
۲-پاها را به صورت ضربدری قرار دادن
۳-سفت کردن بدن
۴- چسبیدن به مبل یا به مادر
۵-قرمز شدن؛ عرق کردن و گریه کردن
۶-مخفی شدن هنگام دفع
در شیرخواران همانطور که اشاره شد یبوست اغلب با تغییر در شیردهی ( مثل تغییر از شیرمادر به فرمولا ؛ اضافه کردن غذای جامد به پعده های غذایی ) شروع می شود.
در کودکان نوپا ؛ یبوست اغلب همزمان با گرفتن از پوشک و آموزش توالت رفتن شروع می شود یا ممکن است بدنبال یک بیماری که باعث زخم ناحیه پرینه(نشیمنگاه) شود و یا بیماری که باعث بی آبی شدید بدن شود ؛ ایجاد گردد.
در بچه های بزدگتر اغلب در هنگام شروع مدرسه آغاز می شود؛ زیرا در ساعاتی که در مدرسه هستند بعلت نا مانوس بودن فضای دستشوئی از رفتن به دستشوئی خودداری میکنند.
.معاینه فیزیکی:
مهمترین قسمت معاینه فیزیکی ؛ انجام معاینه مقعد استکه در هر کودکی که دچار یبوست مزمن است ؛ بدون توجه به سن کودک باید انجام شود؛ این معاینه به منظور رد کردن اشکالات ساختاری (آناتومیک) که میتواند باعث یبوست بشود انجام می شود ؛ از جمله بیماری مقعد بسته با فیستول در پرینه و یا مقعد هایی که جلوتر از محل اصلی خود قرار گرفته اند (آنتریور آنوس) ؛ رد توده ها ؛ رد هیرشپرونگ . در شیرخواران کوچکتر مقعد بانازه کافی بزرگ شده است که بتوان با انگشت کوچک مقعد را معاینه کرد .
در معاینه مقعد با انگشت اندازه کانال آنال و اندازه رکتوم و اینکه توده ای در رکتوم وجود دارد یانه باید مورد توجه باشد . و در ضمن باید به پر یا خالی بودن و قوام مدفوع باید توجه داشت .
در کودکانی که دچار هیرشپرونگ هستند رکتوم بطود تیپیک کوچک و خالی از مدفوع هست . بعد از معاینه رکتوم با انگشت ؛ شیر خواران ممکن است بعلت رفع موقت انسداد فانکشنال ؛ مدفوع آبکی دفع کنند.
در کودکانی که دچار یبوست عملکردی (فانکشنال) هستند؛ رکتوم ؛ عموما متسع است و بلافاصله بالای چین ناحیه مقعد پر از مدفوع هست .
فرو رفتگی در ناحیه ساکروم یا پیتز :
ناحیه پرینه و ساکروم را به دقت از نظر وجود فرورفتگی باید بررسی کرد؛ وجود این فرورفتگی ها ممکن است با اختلالاتی در انتهای طناب نخاعی باشد . در ضمن باید به وضعیت قرار گرفتن مقعد هم توجه داشت ؛ در اغلب کودکان ؛ بطور طبیعی آنوس تقریبا در وسط فاصله نوک دنبالچه تا شروع اسکروتوم در پسر ها و ابتدای فورشت ( محل بهم رسیدن لبیا های کوچک) در دخترها ؛ قرار دارد.
تاثیر قرار گرفتن مقعد در محلی جلوتر از محل طبیعی ؛ در افزایش خطر ایجاد یبوست ؛ نا مشخص است .و تا کنون مطالعه آینده نگر بزرگی در این زمینه انجام نشده است . در بعضی از موارد اگر مقعد باندازه کافی جلو تر از معمول قرار گرفته باشد ممکن است یک شلف در قسمت خلف رکتوم ایجاد شود که باعث اختلال در پروسه دفع شود . بعضی از جراحان کودکان و متخصصین گوارش معتقد هستند که این پدیده ؛ انتهای طیف بیماری مقعد بسته که با فیستول درپرینه همراه است.
فیشر مقعد؛ فیستول؛ یا هموروئید و رفلکس مقعدی (رفلکس آنال وینک)
مقعد را باید از همه نظرات فپق باید معاینه کرد و باید از سلامت رفلکس آنال وینک باید مطمئن شد . در این رفلکس با تحریک پوست ناحیه پرینه مقعد منقبض می شود . جواب ندادن این رفلکس به معنای اختلال در اعصاب حسی یا حرکتی یا اعصاب مرکزی است .
تشخیص های افتراقی :
بررسی های تشخیصی :
تشخیص افتراقی های یبوست کودکان بسیار وسیع است ؛ شامل هیرشپرونگ (مگا کولون مادرزادی) ؛ اتروفی عضلانی نخاعی؛ تتر کورد؛ تریاد کورارینو{تنگی رکتوم؛ همی ساکروم؛ توده های جلوی ساکروم} فلج مغزی؛ هایپوتیروئیدیسم؛ تنگی مقعد؛ مقعد بسته با فیستول؛ جلوترقرار گرفتن مقعد؛ آلرژی یا حساسیت به شیر گاو؛ و بیماری سلیاک . موارد دیگری که باید مورد توجه قرار گیرد عبارتند از اختلالات میتوکنوری؛ نورونال اینتستینال دیسپلازی و سندرم پرون بلی .
خوشبختانه در اکثر مواردی که بیماری زمینه ای ایجاد یبوست میکنند نشانه های مشخصی وجود دارد که تشخیصشان را آسان میکند. بعنوان مثال ؛ بندرت یبوست ؛ تنها علامت هایپوتیروئیدیسم است
.بعنوان یک هدف عملی ؛ در یک کودکی که از جهات دیگر سالم است ؛ تشخیص افتراقی یبوست مزمن؛ ؛بین هیرشپرونگ است و یبوست کارکردی(غیر هیرشپرونگ). گرچه تشخیص این دو از یکدیگر بسیار دشوار است اما کلید تشخیص این دو از هم تاریخچه و معاینه فسزیکی است .
تفاوت های بین یبوست کارکردی و هیرشپرونگ در زیر دیده می شود.
از نظرشیوع، بیماری هیرشپرونگ ، ۱ در ۵۰۰۰. تا ۱ در ۱۰۰۰۰ ، تولد متفاوتست و در یبوست کارکردی از ۱ در ۵ تا ۱ در ۱۰ تولد متفاوتست . از نظر جنس ،در هیرشپرونگ ، نسبت مرد به زن ۴ به ۱ است و در یبوست کارکردی ۱ به ۱ است . از نظر سن تظاهر، در بیش از ۵۰ درصد در ۴۸ ساعت اول دفع مکونیوم ندارند ، ولی در یبوست کار کردی ، زمان تظاهر کاملا متغیر است ، ممکن است هنگام شروع غذای کمکی خودرا نشان دهد و یا هنگام گرفتن پوشک و یا هنگام شروع مدرسه . از نظر بی اختیاری مدفوع ، بسیار نادر هست ولی در یبوست کارکردی شایع .
تشخیص های اقتراقی :
نورو فیبروماتوذیذ
هیرشپرونگ
هیپوکالمی
هیپوتیروئیدی
مقعد بسته با فیستول
بررسی کودکان مبتلا به یبوست :
اغلب پزشکان ؛ یبوست را از روی علائم بالینی ؛ تشخیص میدهند و بندرت انجام تست های آزمایشگاهی ؛ لازم می شود. ولی استفاده از رادیولوژی در بسیاری اوقات به تشخیص کمک میکنه که بر حسب نیاز توسط پزشک معالج درخواست و انجام می شود . از روش های دیگری که گاهی برای در علل دیگر یبوست و از جمله هیرشپرونگ کمک میکنه انجام مانومتری رکتوم(انتهای روده بزرگ منتهی به مقعد) و انجام بیوپسی است .
درمان یبوست :
شیوه های برخورد در نحوه درمان یبوست :
گرچه یبوست در بین کودکان بسیار شایع است ولی در مورد اینکه بهترین برنامه درمانی چیست ؛ مطالعات بسیار کمی انجام شده است . یبوست در کودکان به روش های مختلفی انجام می شود و تقریبا هر درمانی که مستمر و جدی انجام بشه ؛ ممکنه موثر باشه. از آنجا که متخصصین به آسیب شناسی این مشکل پی برده اند ؛ اساس درمان مبتنی اس بر ؛۱- تخلیه روده بزرگ ؛ ۲- ازبین بردن درد در حین دفع؛ و۳- برقراری اجابت مزاج منظم .
گروهی از بیماران با یبوست شدید که به درمان های معمولی جواب نمی دهند ؛ ممکن است به درمان های تهجمی تر ؛ از جمله جراحی نیاز پیدا کنند . بحث در مورد روش های مختلف جراحی از حوصله این بحث خارج است .
۱-تخلیه روده بزرگ :
وقتی علائمی دال بر پر بودن رکتوم وجود دارد؛ اولین اقدام درمانی ؛ تخلیه روده بزرگ است . وجود مدفوع سفت شده در رکتوم را با معاینه با انگشت و یا با رادیو گرافی از شکم ؛ می توان تشخیص داد. با استفاده ی مقدار قابل توجه از ملین ها از جمله پیدرولاکس ؛ فسفات سدیم ؛ سیترات منیزیم و یا با استفاده از انما های سریال ؛ می توان کولون را تخلیه کرد. استفاده از ملین های خوراکی ویا استفاده از انما ؛ به یک اندازه موثر اند . توان از روش انما استفاده کرد. در دو تصویر اول نحوه قرار گرفتن کودک هنگام انما دیده می شود . و در دو تصویر بعدی تصویری که مستطیل شکل است روش صحیح انجام انما و دیگری روشی که نباید انجام شود را نشان می دهد .
ها
۲-از بین بردن درد همراه با دفع در بیماران با یبوست:
بعد از تخلیه روده بزرگ ؛ استفاده به مقدار کافی و طولانی از یک ملین مناسب بطوریکه روزی یک یا دو بار باعث دفع مدفوع نرم شود ؛ جهت کاهش درد همراه با دفع ؛ لازم است و این از بین بردن درد دردرمان یبوست بسیار حائز اهمیت است .استفاده از ملین ها را می توان ماه ها ادامه داد و بایم به خانواده اطمینان داد که هیچ خطری ندارد.
در کودکانی که دچار شقاق هستند باید از پماد های زایوکایین و یا هیدروکورتیزون برای یک دوره کوتاه استفاده کرد.
۳- برقراری اجابت مزاج منظم :
در بسیاری از بیماران درمان موفق و ماندگار بستگی به منظم شدن زمان های اجابت مزاج دارد؛ لزا باید به این کودکان آموذش داد تا دوبار در روز در یک ساعت معین ترجیحا بعد از یک وعده غذا به دستشویی بروند و برای اجابت مزاج ۵ تا ۱۰ دقیقه وقت بگذارند .
وقتی کورک بطور منظم برای چند هفته و یا چند ماه اجابت مزاج بدون درد و ترس و فشار؛ داشته باشد ؛ شروع به کم کردن و قطع ملین ها ؛ منطقی بنظر میرسد. البته باید به خانواده تذکر داد که احتمال عود وجود دارد بخصوص در اثر وارد شدن یک استرس به کودک و یا بعلت یه بهم خوردن نظم اجابت مزاج در هنگام تعطیلات . و باید یادآوری کرد که ممکن است کودک تا بزرگسالی همچنان گاهگاهی به ملین نیاز پیدا کند.
تنظیم رژیم غذائی:
تغییر در رژیم غدایی مثل افزایش افزایش مایعات و کربوهیدرات ها بطور معمول بهنوان بخشی از درمان پیشنهاد می شود.
رژیم غذایی متعادل:
استفاده از کربوهیدرات های پیچیده (سیب؛ غلات؛ کنگر؛ موز ؛ حبوبات ؛ کلم بروکلی؛ نان قهوه ای ؛ برنج قهوه ای و…) و استفاده از قند های غیر قابل جذب ( مثل سوربیتول) که در بسیاری از آب میوه ها وجود دارد ؛ ( مثل آلو ؛ گلابی ؛ سیب)؛ از طریق افزایش آب مدفوع باعث افزایش دفعات اجابت مزاج می شود. البته مطالعه کنترل شده دقیقی در مورد نقش قطعی این مواد غذایی در کودکان وجود ندارد ؛ ولی بنظر میرسد که رژیم غذایی متعادل ؛ شامل حبوبات کامل ؛ مییوه جات ؛ سبزیجات و مایعات فراوان ؛ بنظرمی رسد که مفید باشد . از آنجا که هیچ چیز مطلق نیست ؛ تحمیل و اجبار بیمار به یک رژیم غذایی خاص؛ منطقی بنظر نمیرسد.
امتناع از شیر گاو:
در کودکان و شیرخواران ؛ بهتر است حذف پروتئین شیر گاو را برای یک مدتی در نظر داشته باشیم زیرا ممکن است پروتئین شیر گاو باعث تشدید یبوست شود.در یک مطالعه ۷۸درصد از کودکان مبتلا به یبوست ؛ با حذف شیر از رژیم غذائی و جایگزینی شیر سویا ؛ بهبود پیدا کردند . و در اغلب آنها با بازگشت به رژیم غذائی با شیرگاو مجددا؛ یبوست ایجاد شد.
تغییرات غیر ضروری و یا بی تاثیر در رژیم غذائی :
حذف آهن از رژیم غذائی هیچ ضرورتی ندارد ؛ مطالعات مختلف نشان داده که خوردن آهن هیچ نقشی در ایجاد یبوست ندارد.
گرچه بعضی مطالعات نقش فلور طبیعی روده را در حرکات دستگاه گوارش مهم دانسته است ؛ ولی هیچ مدرکی که نشان دهنده تفاوت فلور طبیعی روده ؛ در آنها که یبوست دارند و کودکان نرمال باشند ؛ وجود ندارد. و لذا بنظر نمیرسد استفاده از پروبیوتیک ها ( پدیلاک) در درمان یبوست موثر باشند.
مشاوره ها :
در صورت تداوم یبوست علیرغم اقدامات فوق ؛ بهتر است حتما با یک متخصص گوارش کودکان و یا جراح کودکان مشورت انجام شود.