درد در نوزادان - وب سایت رسمی دکتر سید جواد نصیری

پيام هاي درد در نوزادان

درد در نوزادان كه به علت دخالت هاي مختلف ايجاد مي شود داراي سه نوع پيامد میباشد : 1- سریع ، ۲-كوتاه مدت و۳- طولاني مدت. پيام هاي طولاني مدت درد در نوزادان كه محصول اقدامات متعدد دردناك در بخش NICU مي باشد، زمينه تحقيقات وسيعي در تكامل عصبي ، در تمركز ،يادگيري و رفتارهاي بعدي اين نوزادان ، شده است.

نوزادان ، در برخورد با عوامل مضر و دردناك، واكنش هاي هورموني و فيزيولوژيك و رفتاري ناگهاني از خود نشان میدهند.

نوزادان ترم و پري ترم در واكنش هاي كوتاه مدت نسبت به درد كاملاً متفاوت اند. تجربه قبلي درد ، در يك نوزاد سالم باعث افزايش واكنش هاي رفتاري نسبت به درد مي شود و برعكس در نوزادان پرماچور، تجربه قبلي درد ، باعث كاهش واكنش هاي رفتاری مي شود. ولي نه الزاماً كاهش واكنش نسبت به درد.

تجربه هاي دردناك درنوزادان باعث پيامدهاي ماندگار مي شود حتي اگر از خاطره فراموش شده باشد، خاطرات درد بطور بيولوژيك ضبط می شود و تكامل مغز و رفتارهاي بعدي را تغيير دهد.

TADDIO و همكارانش نشان دادند كه پسرهاي ختنه شده درجه بالاتري از درد را در هنگام تزريق واكسن در ۴ تا ۶ ماهگي نسبت به ختنه نشده ها نشان ميددهند و بخصوص اگر ختنه با بی دردی كافي همراه نبوده باشد در مقايسه با آنها كه بی دردی كافي داشته اند بمراتب درجه درد ناشي از واكسن شديد تربوده است، نوزادان(ELBW) extremely low birth weight) در ۱۸ ماهگي حساسيت كمتري نسبت به درد دارند ولي در ۴ تا ۵ سالگي، شكايت هاي غيراختصاصي بمراتب بيشتري دارند بدون اينكه علت خاصي داشته باشد.

اصول پيشگيري و درمان درد در نوزادان

۱- اجزاء آناتومی سیستم عصبی و سيستم عصبی هورمونی، بطور كافي جهت انتقال تحريكات دردناك هم در نوزادان ترم و هم در خيلي پري ترم ها ، تكامل يافته اند.

۲- درد در نوزادان اغلب تشخيص داده نمي شود و بدون درمان مي ماند و نوزادان درد را حس ميكنند و در مواقع لزوم بايد از ضد دردها در آنها استفاده كرد.

۳- وقتي يك پروسيجر در بزرگسالان با درد همراه است. قطعاً در نوزادان و حتي در پري ماچورها هم با درد همراه خواهند بود.

۴- در مقايسه با كودكان بزرگتر، نوزادان درد بيشتري حس مي كنند و نسبت به اثرات طولاني مدت تحريكات دردناك خيلي حساس تر هستند.

۵ – كنترل مناسب درد ممكن است باعث كاهش عوارض كلينيكی و مورتالیتی شود.

۶ – استفاده از امكانات مناسب محيطي ، رفتاري و داروئي مي تواند باعث كاهش و يا از بين رفتن درد در نوزادان در بسياري از وضعيت هاي كلينيكی شود.

۷ – Sedationدرد را از بين نمي برد و ممكن است فقط واكنش نوزاد را نسبت به درد بپوشاند( مخفي كند) .

۸ -همه آنها كه وظيفه مراقبت بهداشتي و درمان نوزادان را دارند بايد مسئوليت و توان ارزيابي، پيشگيري و درمان درد را داشته باشند. شدت درد و اثرات ضد درد ها در نوزادان قابل ارزيابي است

۹ – كلينيك هاي مراقبت از نوزادان بايد پروتكل ها و گايدلاين هاي درمان درد درنوزادان را داشته باشند.

۱۰ – نبود واكنش هاي رفتاري ( ازجمله بيقراري و گريه) دليل نبود درد نيست.

۱۱ – برخورد سيستميك با درمان درد شامل.

A – پيشگيري، محدود كردن و جلوگيري از تحريكات دردناك

B – ارزيابي درد نوزادي بايد با استفاده از متدهاي استانداردي كه اعتبار و روائي كاربرد باليني

ثابت شده داشته باشند، استفاده شود

۱۲ – محيط بايد تا سرحد ممكن باعث آرامش نوزاد و خانواده اش شود.

۱- از تحريكات غيرضروري جلوگيري شود.( شنيداري- ديداري – لمسی و … )

۲- به حداقل رساندن پروسيجرهاي دردناك ( گذاشتن كاتترهاي وريدي ساتترال و يا كاتترهاي شرياني

جهت جلوگيري از سوراخ كردن های مکرر برای گرفتن رگ محیطی .

۳- استفاده از روش هاي غيرتهاجمي مثل پالس اكسي متري بجای خون گیری های شرياني يا وريدي

۴- اقدامات رفتاري براي آرامش ، ازجمله سوکروز- تماس پوست با پوست و غيره

۵- استفاده در داروهاي ضد درد با دوز مناسب در صورت لزوم

۶ـ تعاريف

(INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN ( IASP

براي درد يك تعريف استاندارد معین كرده است.

درد هميشه ‌‌ذهنی (سابژكتيو) است و عبارت است از يك حس ناخوشايند و يك تجربه روحي ناشي از آسيب بافتي.Zempskyو Schechter ، تاكيد كردند كه درد يه كيفيت ذاتي زندگي است كه در مراحل اوليه تكامل شكل گرفته است و بعنوان يك نشانه (سيگنال) براي آسيب عمل مي كند.

MULTISENSORY STIMULATION (محرک های چندگانه) : شامل ماساژ، صحبت كردن با صداي آرامش بخش و ارتباط چشمي و حتي استفاده از عطر مادر ، مي باشد که برای کاهش واکنش های دردناک بسیار مفید هستند.

۶- ارزيابي درد در نوزادان

ارزيابي درد در نوزادان بسيار پيچيده است گرچه روش خود گزارشی ( self reporting) قابل اعتمادترين روش ارزيابي شدت درد است ، روش هاي غير مستقيم از جمله بررسي هورمونال، رفتاري و فيزيولوژيك در مورد نوزادان معتبر شناخته شده اند.

۷- اصول درمان درد در نوزادان

۸- روش هاي برخورد با درد در نوزادان

در سال۲۰۰۵ مطالعات ارزشمندی انجام شده است كه نشان مي دهد، عوامل محيطي و داروئي در كنترل درد نوزادان موثر است. استفاده توام از چند روش در مقايسه با يك روش ممكن است اثرات كلينيكی فزاينده در كنترل درد داشته باشند (MULTISENSORY STIMULATION )

۱-۸ : خونگيري

۱-۱-۸- استفاده از پماد املا 60 تا ۹۰ دقيقه قبل از شروع

استفاده از سوکروز خوراكي۱۲-۲۴% . تشویق به تغذيه شيرمادر

مطمئن باشيد كه مادر یا مراقب ، كودك را یطور مناسب نگهداشته است و از روش هاي MULTISENSORY استفاده مي شود.

۲-۲-۸- اگر از لانست پاشنه پا استفاده مي شود.

گرم كردن پاشنه پا تاثيري در كاهش درد و جمع آوري خون ندارد.
استفاده از سوكروز،يا تشويق مادر به شيردادن در هنگام لانست زدن ممكن است موثر باشد
استفاده MULTISENSORY STIMULATION توسط مادر يا مراقبت بهداشتي
استفاده از لانست هاي اتوماتيك ترجيح دارد.

( استفاده از EMLA و يا ترکیبات لیدوکائین وپاراستامول در لانست زدن پاشنه پا تاثيري در كاهش درد ندارند).

۲-۸٫ تزريق عضلاني

حتي المقدور از روش هاي داخل وريدي استفاده شود و از تزريق عضلاني استفاده نشود.
از سوكروز استفاده شود.
كودك بايد خوب نگهداشته شود و از MULTISENSORY STIMULATION استفاده شود.
استفاده از پماد املا 0.5-1 گرم 60-90 دقيقه قبل ( براي تزريق ويتامين K ) تزريق عضلاني توصیه می شود، تصور مي شود كه بلافاصله پس از تولد و در پروسه تولد مقدار زيادي اندروفين توليد مي شود و بسياري از مراكز براي اين تزريق از EMLA و يا سوكروز استفاده نمي کنند .

۳-۸- گذاشتن لوله معده

از سوكروز استفاده شود.
كودك را بايد خوب نگهداشت.
بسيار با ملايمت و ژل كافي گذاشته شود.

۴-۸- كاتتر وريدناني:

استفاده از سوكروز
درست نگاه داشتن نوزاد
كاتتر بايد بخوبي فيكس شود.
از كلامپ هاي هموستات و يا سوچورنباید در پوست اطراف ناف استفاده كرد.

۵-۸- كاتتر داخل شرياني

مثل موارد فوق ، ولي در اينجا از تزريق هاي وريدي مرفین ؛ مي شود استفاده كرد و نيز از بيحسي موضعي با ليدوكائين

۶-۸- LUMBAR PUNCTURE

مثل موارد فوق و بيحسي موضعي با ليدوكائين

۷-۸- لوله گذاري داخل تراشه: براي لوله گذاردن روش هاي مختلفي بكار مي رود كه موثرتربودن هيچكدام روشن نشده است.

استفاده توام از مخدر و اتروپين و يك شل كننده عضلاني مفيد است:
مواردي كه EVIDIENCE براي آنها وجود دارد عبارتند از :
۱- اتروپين و كتامين
۲- اتروپين، سورفين و سوكسي نيل کولين
۳- اتروپين ، تيومتال و سوكسي نيل کولين
۴- اتروپين، مورفين يا فنتانيل و شل كننده ها ( پانكورنيوكم )

لوله گذاري بدون استفاده از مسكن و انالژزي فقط در موارد بخطر افتادن زندگي بكار برده مي شود.

۸-۸- ساكشن لوله تراشه :

مثل موارد بالا + تزريق وريدي مرفين

۹-۸- CHEST – TUBE

۱۰-۸- ليزر تراپي

۸- ۱۱- ختنه

۹ -۱ تداوم ايجاد بي دردي روتين در نرسري

۲-۹ كم كردن استرس هاي صوتی و گرمائي

۳-۹ اگر لوله در تراشه دارد دوز كم مرفين

۴-۹ ميدازولام توصيه نمي شود.

۱۰- خلاصه ای از شواهد:

۱-۱۰: اقداماتی که شواهد مفید بودنشان را نشان داده است : INTERVENTIONS with EVIDENCE OF BENEFIT

شواهد سطح اول:

خونگيري از وريد درد كمتري از پاشنه پا دارد.
سوكروز ، مطمئن و موثر است.

شواهد سطح دوم:

سوكروز سالم است .
پستانک (گولزنک)
MULTISENSORY STIMULATION
شیرخوردن از سینه مادر
تماس پوست مادر یا مراقب با پوست نوزاد
لانست اتومانيك بهتر از انواع معمولي و لانست هاي برگشت پذير فول از اتوماتيك بهتر است.

۲-۱۰- دخالت هايي كه شاهدي براي مضر بودنشان يا مفيد بودنشان ميست.

شواهد سطح اول:

ميدازولام – گاهي همراه با واكنش هاي معكوس همراه می شود .

شواهد سطح دوم:

EMLA و ديگر موضعي ها در پاشنه پا موثر نيستند.
گرم كردن پاشنه پا
انالژزيك سوكروز بطور مكرر در پرماچورهاي كمتر از ۳۱ ممکن است باعث اختلال در تكامل عصبي شود.
استفاده روتين از مرفين براي پرماچورها مورد بحث است. يك مطالعه اخير نشان داده كه استرس را در نوزاداني كه زير ونتيلاتور هستند كاهش مي دهد.

Reffrences:

۲۰۱۳ American Medical Association.
Paediatric& child health division

The Royal Australasian College of Physicians

پرسشتان را بنویسید لغو پاسخ